একজন সিনিয়র ডাক্তার যিনি হাসপাতালের নির্বাহীদের সাথে লুসি লেভির বিষয়ে উদ্বেগ প্রকাশ করার চেষ্টা করেছিলেন তিনি বিবিসিকে বলেছেন যে চূড়ান্ত তদন্ত প্রতিবেদনটি “কঠিন” ছিল।
পরামর্শক শিশুরোগ বিশেষজ্ঞ ডঃ জন গিবস 2015 এবং 2016 এর মধ্যে কাউন্টেস অফ চেস্টার হাসপাতালে কাজ করেছিলেন, যখন লেভি নবজাতক ইউনিটে সাতটি শিশুকে হত্যা করেছিলেন এবং আরও সাতটি হত্যার চেষ্টা করেছিলেন।
তিনি বলেছেন যে তিনি স্বীকার করেছেন যে রিপোর্টে চিহ্নিত কিছু ঘাটতির জন্য পরামর্শদাতাদের “সম্মিলিত” দায়িত্ব নিতে হবে।
তিনি বিবিসিকে বলেছেন: “আমি আশা করি যে আমরা পরামর্শদাতারা আমাদের সন্দেহগুলি অনুসরণ করার জন্য যথেষ্ট সাহসী হতে পারতাম এবং তাড়াতাড়ি পুলিশকে রিপোর্ট করতে পারতাম।”
“যখন আমি বলি, ‘আমরা পরামর্শদাতা’, তখন আমারও একটা দায়িত্ব আছে, এবং আমার অন্যান্য পরামর্শক সহকর্মীরা যদি পুলিশের কাছে না যায়, আমারও পুলিশের কাছে যাওয়া উচিত ছিল।”
2023 সালে প্রাক্তন নার্স লেভিকে দোষী সাব্যস্ত করার পরে থার্লওয়াল তদন্ত শুরু করা হয়েছিল এবং মঙ্গলবার এর চূড়ান্ত প্রতিবেদন প্রকাশিত হয়েছিল।
একটি 822-পৃষ্ঠার নথিতে, মিঃ বিচারপতি থার্লওয়াল বলেছেন যে “চেস্টার হাসপাতালের কাউন্টেসের নবজাতক ইউনিটে শিশুটিকে রক্ষা করতে সম্পূর্ণ ব্যর্থতা” হয়েছে।
প্রতিবেদনে দেখা গেছে যে পুলিশকে “শীঘ্রই ডাকা উচিত ছিল” এবং হাসপাতালের প্রশাসকরা বারবার পরামর্শদাতার উদ্বেগ উপেক্ষা করেছেন।
প্রথমবারের মতো ফলাফলের উপর প্রতিফলন করে, গিবস বলেছিলেন: “আমি এটি পড়তে সহজ হবে বলে আশা করিনি, তবে এটি অবশ্যই নয়। আমি কল্পনা করি যে জড়িত শিশুদের পিতামাতার জন্য এটি পড়া খুব কঠিন হবে।”
“যেহেতু আমরা স্বীকার করেছিলাম যখন আমরা সাক্ষ্য দেওয়ার জন্য তদন্তে হাজির হয়েছিলাম, আমরা মনে করি আমরা শিশুদের সাথে বিশ্বাসঘাতকতা করেছি এবং আমরা এর জন্য পরিবারের কাছে ক্ষমা চাইছি।”
গিবস, যিনি 1994 সালে চেস্টারে কাজ শুরু করেছিলেন এবং এখন অবসর নিয়েছেন, রিপোর্টের ফলাফলের সাথে একমত যে হাসপাতালের নির্বাহীদের মারাত্মক ঘটনার সময় পদক্ষেপ নেওয়ার এবং সম্ভাব্যভাবে শিশুর জীবন বাঁচানোর একাধিক সুযোগ ছিল।
“তবে, বাহিনী থেকে লুসি লেভির অপসারণ এবং পুলিশের হস্তক্ষেপের মধ্যে 11 মাস ছিল একটি খুব কঠিন পরিবেশ, খুব উত্তেজনাপূর্ণ এবং ব্যবস্থাপনার সাথে খুব চাপযুক্ত আচরণ,” তিনি যোগ করেছেন।
প্রশাসকরা “লুসি লেভির ক্ষতি করেছে এমন কোন অযৌক্তিক সন্দেহ নেই তা নিশ্চিত করার জন্য দৃঢ়প্রতিজ্ঞ ছিল,” একজন সিনিয়র ডাক্তার ব্যাখ্যা করেছেন।
তিনি তার এবং তার বৃহত্তর দলের ব্যর্থতার কথাও বলেছেন, বিশেষ করে ডাক্তারদের উল্লেখ করেছেন যারা আগস্ট 2015 সালে রক্ত পরীক্ষার ফলাফল উপেক্ষা করেছিলেন যা পরামর্শ দেয় যে শিশুটি ইনসুলিনের প্রতি আসক্ত ছিল।
ডক্টর গিবস উপসংহারে এসেছিলেন যে তার একজন সহকর্মী ল্যাব থেকে ফিরে আসার সময় ফলাফলের প্রাসঙ্গিকতা মিস করেছিলেন, কিন্তু এটি দলের একটি যৌথ ব্যর্থতা ছিল।
“শিশুরা ওয়ার্ড ছেড়ে না যাওয়া পর্যন্ত আমরা বাকিরা কলে ছিলাম এবং নবজাতক ওয়ার্ডে পরের দুই সপ্তাহের জন্য কভার করছিলাম। আমাদের সবার নোট পর্যালোচনা করার সুযোগ ছিল।”